Bảo hiểm xã hội tỉnh An Giang trả lời thắc mắc của Bạn như sau:

          Do nội dung Bạn hỏi liên quan đến 02 chế độ: chế độ ốm đau khi tham gia BHXH và chế độ tai nạn lao động khi tham gia BHTNLĐ, BNN nên BHXH tỉnh An Giang giải đáp như sau:

          1) Về chế độ ốm đau:

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH như sau:

“1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

2. Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 83/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội”.

Như vậy, căn cứ theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH nêu trên thì người lao động tham gia BHXH được hưởng chế độ ốm đau khi bị ốm đau, tai nạn mà ốm đau, tai nạn này không phải là do tai nạn lao động và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền. Ngoài ra, theo quy định nêu trên thì khi điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định, người lao động tham gia BHXH cũng được hưởng chế độ ốm đau.

Theo quy định tại Điểm b, Khoản 2, Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH nêu trên thì người lao động không được giải quyết chế độ ốm đau khi nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Trường hợp người lao động điều trị lần đầu do bị tai nạn lao động thì được giải quyết chế độ tai nạn lao động nếu đủ điều kiện hưởng chế độ tai nạn theo quy định tại Điều 45 Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

2) Chế độ tai nạn lao động:

Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động được quy định tại Điều 45 Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 như sau:

“Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc mà Bộ luật lao động và nội quy của cơ sở sản xuất, kinh doanh cho phép, bao gồm nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, làm vệ sinh kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh.

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động.

c) Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại Khoản 1 Điều này.

3. Người lao động không được hưởng chế độ do Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả nếu thuộc một trong các nguyên nhân quy định tại Khoản 1 Điều 40 của Luật này”.

Theo đó, Điều 40 Luật An toàn, vệ sinh lao động quy định các trường hợp người lao động không được hưởng chế độ từ người sử dụng lao động khi bị tai nạn lao động thuộc một trong các nguyên nhân sau:

“a) Do mâu thuẫn của chính nạn nhân với người gây ra tai nạn mà không liên quan đến việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động.

b) Do người lao động cố ý tự hủy hoại sức khỏe của bản thân.

c) Do sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác trái với quy định của pháp luật”.

Như vậy, người lao động tham gia BHTNLĐ, BNN khi bị tai nạn lao động thì được hưởng chế độ tai nạn lao động nếu có đủ điều kiện theo quy định tại Điều 45 Luật An toàn, vệ sinh lao động. Sau khi điều trị do tai nạn lao động, người lao động có trách nhiệm cung cấp hồ sơ theo Điều 57 Luật An toàn, vệ sinh lao động cho đơn vị sử dụng lao động. Đơn vị sử dụng lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hưởng chế độ BHTNLĐ, BNN theo quy định tại Điều 57 Luật An toàn, vệ sinh lao động. Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH có trách nhiệm giải quyết hưởng chế độ BHTNLĐ cho người lao động theo quy định, trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Căn cứ theo các quy định nêu trên thì BHXH tỉnh An Giang đã ban hành Công văn số 469/BHXH-CĐBHXH ngày 03/5/2018 về việc lập hồ sơ và chi trả chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Theo đó, hướng dẫn: “Đơn vị sử dụng lao động không lập hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau: Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hàng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản; nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu, sử dụng ma túy; nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp” là đúng theo quy định tại Điểm c, Khoản 2, Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH và Điều 40 Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

Để biết thêm chi tiết bạn có thể liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH hoặc qua số điện thoại 02963.952.115 để được hướng dẫn cụ thể. Thân chào Bạn./.